第126章 減肥

另一臺手術, 問題也有些嚴重。

這位患者其實去年就來過了，當時讓溫弘一看過，效果不佳, 今年又找夏修看過, 效果還是不如何。

這回，就只有找到古秋允了。

硬要說, 也不算大病，是肥胖病。

傳統醫學治療肥胖的方式不少, 埋線針灸，配合藥物調理，都能達到減肥的效果。

但是這位患者不怎麽聽話，管不住嘴。

當今這個世道，多數百姓都營養不良，餓得面黃肌瘦的模樣，但是今天這個患者, 足足有三百多斤。

跟一座小山似的。

走起路來, 一顫一顫的。

患者自己也苦惱，每次喝了藥, 稍見好轉，他的豬瘾就犯了。

他也強制過把自己關在屋子裏, 一天一夜，除了水，什麽也沒吃, 可第二天他就直接餓得暈厥過去了。

家裏人又是參湯，又是甜水，才把他喚醒。

可是他現在的身體情況已經不允許他繼續吃下去了。

之前來檢查的時候，古大夫就說了, 他已經有那個什麽三高了。

要是一個不小心，說不定就心梗腦梗，嘎吧一下死床上了。

還有可能引起許許多多的并發症，每一種可能都是致命的。

聽着都吓人。

而且不光是吓人，他自己也能感覺到自己的身體難受，睡覺呼嚕震天響，還需要有小厮陪着，因為他經常打呼嚕的時候喘不上氣，需要小厮幫他翻身什麽的。

現代醫學減重，方式也很多。

保守治療為主，先是患者生活方式上的乾預。

制造熱量缺口，少攝入高糖高鹽高脂的食物。

再配合運動乾預。

可顯然，這開頭這一步就胎死腹中了。

患者說話都要喘粗氣了，至于科學節食，也已經試過了。根本沒法子堅持。

生活方式乾預不起效，也可以考慮藥物輔助。

在古秋允穿越前的這幾年，各類減肥針也層出不窮，受到一衆廣泛好評。

但是有很多黑心商家為了賺錢，根本不考慮患者的個人身體情況。

有的人甚至敢買回去自己注射。

因此出事的人可不少。

愛美，想要好身材，人之常情，但是也得把自己的健康放在第一位。

盲目追求瘦，并非是好事。

可面前的患者就不能這麽想了，他要再瘦不下來，真的有可能什麽時候就嘎吧一下沒了。

古秋允原也想給患者用藥治療，給他做了個詳細檢查之後，得出的結論就讓人頭大了。

現有的制劑，他都不能用。

那就只有最後兩個辦法了，通過手術解決。

一個是通過內鏡，直接在胃裏操作，把胃縫成管狀，縮小胃容量。

要麽就是在胃裏放一個球囊，占據胃部空間，産生飽腹感。

這兩個方案都被患者給否了。

古秋允也是無奈，那就剩最後一個辦法了。

切胃。

直接切除部分的胃，讓胃的形狀形成香蕉大小的管狀，屬于限制型手術了。

這是目前治療重度肥胖最有效的手段了。

患者也是個狠人，也是實在被肥胖折磨透了。

外人異樣的眼光，身體上的負擔，爹娘的擔憂，還有他自己……

之前有一回，他是真的差點兒救不回來，爹娘都在給他準備後事了。

來做棺材的師徒，背地裏悄悄說，常規的棺材都放不下他，得三個人那麽大的棺材才行。

也就是那一回，可能是硬撐着一口氣，熬過來了。

之後就是嘗試各種減肥的方式，效果都不盡如人意。

這回，是他最後的希望了。

胃，吃東西是經過胃的吧，只要把他的胃切了，他就不會成天想着吃東西了。

患者情況特殊，而且這種肥胖型患者，對溫宿他們來說，很有教育意義。

要讓他們知道，不是每個患者都跟解剖圖上長得差不多。

對于這樣的肥胖患者，光是麻醉，就是一道坎。

古秋允考慮之後，跟患者商量免除他的醫療費用，前提是能讓他在手術過程中指導徒弟。

患者欣然應允。

他家還算富裕，這回城裏修路，他家還捐了不少的錢呢，第二段路的功德碑，就有他家的一席之地。

之所以答應得這麽痛快，是因為古大夫已經是他最後的希望了。

而且，總歸這樣是在做好事兒。

他看古大夫的徒弟們也各個都是人中龍鳳，未來前途不可限量，不如早點兒交個好？

還是那句話，誰能保證自己這一生絕對能不生病呢？

術前檢查已經做了，術前評估也經過了嚴格的讨論，下午推入……

推不動。

只能患者自己走入手術室。

之前都沒想過在古代還能遇到三百多斤的肥胖病患者，手術床都不夠他一個人睡的。

還是臨時在系統裏買了一張床。

“這次的手術很重要，很有學習的必要。”

整個醫院，但凡有時間的，都被古秋允叫來觀摩學習了，包括女科的古妍和于霜音都來了。

當然了，像不太能接受手術的，古秋允也沒勉強。

他一直就是一個宗旨，去做自己想做的事情。

原本心态還很平和的患者，都被搞得緊張兮兮的。

“別擔心，之所以叫他們來，是因為你的情況比較非典型，讓大家來學習觀摩，以後再遇到像你一樣的患者，他們也會有應對方式。”

“好，好。”患者深呼吸兩口氣，自己爬上手術臺，躺得視死如歸。

古秋允忍俊不禁：“柳兒，來試着給患者建立靜脈通道。”

楊柳心說，還試着？

雖然每個人的血管條件不同，但是給兔子打針挂點滴，她都能得心應手了。

沒有什麽能難倒她。

楊柳信心滿滿上前，垂頭喪氣下來。

“師父，我找不到他的血管。”

全是脂肪。

看在患者的面子上，古秋允是強忍住了笑意。

前兩天給患者做檢查，抽血都是時卿來操作的。

溫禦尚且有傳統醫學的針灸底子，雖然也花了點功夫，但還是成功把血給患者抽出來了。

向來淡定的溫禦，甚至還蛐蛐了兩句，“抽他一管血，我感覺半管都是脂肪。”

楊柳最近也要跟着古妍跑婦科，自然是錯過了。

古秋允擡起患者的一條胳膊，“這種情況可以選擇肘正中靜脈，或者頭靜脈，位置相對固定。”

他又把B超機推了過來。

“別怕，在B超的引導下穿刺試試。”

溫禦上前輔助操作B超，楊柳深呼吸一口氣，看向屏幕。

屏幕上清晰地顯示出隐藏在脂肪層下的靜脈。

楊柳持針穿刺，在超聲實時引導下推進，回血順暢。

頓時就松了一口氣。

古秋允給了她一個鼓勵的眼神，“置入16G的大口徑留置針。”

這種患者的□□管理和術中可能出現的大出血，都需要大流量的通路。

這一點已經無須多說。

下一步是麻醉。

錢成上前。

古秋允開口：“你說說，這個患者的麻醉風險在哪裏？”

錢成斟酌開口：“患者頸圍估計超過45厘米，甲颏距離可能小于6厘米，屬于困難氣道高危人群，肺功能儲備差，對缺氧耐受極差，麻醉誘導期一旦出現通氣困難，氧飽和度會在極短時間內斷崖式下降。”

都說到點子上了。

古秋允給了他一個贊許的眼神，“那你打算做什麽準備？”

“備好可視喉鏡和纖維支氣管鏡，誘導前充分預氧合，采用頭高位，手術臺上完成插管，不轉運。誘導藥物按去脂體重計算，不能用實際體重。”

“很好，現在你來試試。”

錢成點點頭，按照手術方案，将患者上半身擡高30度左右。

重力幫助膈肌下移，增加功能殘氣量，延長安全窒息時間。

“預氧合開始。”錢成低頭看着患者，“別緊張，手術馬上就開始，你安心睡一覺即可。”

患者緩緩點頭，閉上眼睛，任由錢成擺弄。

錢成給他戴上了密閉面罩，以高流量吸氧進行充分預氧合。

肥胖患者的氧儲備極差，需要比普通人更長的預氧合時間。

至少要三五分鐘。

古秋允看着監護儀：“呼氣末氧濃度？”

“92%。”

“可以了，開始誘導麻醉。”

麻醉的計量與常規也有區別，需要按照去脂體重計算。

如果按照實際體重給藥，肌松藥劑量會過大，患者術後可能無法自主呼吸。

患者進入麻醉狀态。

“喉鏡。”古秋允吩咐。

錢成也穩，但是喉鏡置入患者口咽部的時候，他還是愣住了。

咽喉部脂肪堆積，聲門被厚厚的軟組織部分遮擋。

只能看見部分聲門。

“別慌。”古秋允上前：“調整喉鏡位置，或者使用管芯輔助，把鏡頭稍微偏左，看到杓狀軟骨了嗎？那就是你的路标。”

錢成緩了口氣，根據師父的提示，調整角度，視野改善。

氣管導管在管芯的輔助下順利通過聲門。

氣囊充氣，連接呼吸機，呼氣末二氧化碳波形出現。

插管成功。

“乾的不錯。”古秋允表揚之後又提點了兩句，“你也要記住，他這樣的患者，拔管比插管更危險。”

肥胖患者術後容易氣道水腫、殘餘肌松、呼吸抑制等，拔管前必須确保患者完全清醒，肌力完全恢複。

寧可多等一會兒，也不能莽撞。

接下來手術才正式開始。

溫宿，楊柳，錢成，溫禦，他們合力将患者調整為仰卧狀态，雙腿呈大字形分開。

古秋允站在患者雙腿中間。

溫宿支棱着腦袋看過去。

古秋允沒忍住笑了一下，“這麽期待，那你來置戳卡。”

戳卡其實是英文Trocar的音譯，在臨床規範的叫法是穿刺器或者套管針。

古秋允之前一直都是說的穿刺器，結果前段時古妍做的手術多。

她已經習慣了戳卡這個用詞了，手術的時候，也沒有刻意糾正。

這就導致穿刺器的別名迅速在幾個徒弟之間傳開。

溫宿激動上前，“師父，普通的戳卡，長度是不是不夠？”

楊柳已經準備好了，“師父，師兄，加長版的戳卡，12厘米，你看夠不夠？”

古秋允樂呵，“肥胖患者的腹壁厚，氣腹針經臍孔基底直接穿刺，比臍緣穿刺更安全，溫宿，你摸一下臍孔，找到臍孔的最底部。”

那是腹壁最薄弱的地方，也是距離腹腔最近的點。

溫宿對這個流程也十分熟悉了，再有師父的指點，置入戳卡進行得十分順利。

建立氣腹，注入二氧化碳。

之後是操作孔，輔助操作孔。

其實古秋允原本是想培養溫宿從最基礎的開腹手術做起，才能把基本功打牢固，手術條件有限時也有應對方向。

但是需要做手術的患者有限。

而面前的患者情況又不同了，太過于肥胖，如果貿然開腹手術，風險呈幾何倍增長。

鏡頭進入腹腔，屏幕上的畫面讓溫宿皺起了眉頭。

“師父，老師，肝髒左外葉太大了，完全擋住了胃底和食管胃結合部。”

古秋允看了一眼：“這是肥胖患者手術中最常見的難題之一。”

患者的非酒精性脂肪肝導致肝髒顯著增大，肥大的左肝葉像一扇門簾，遮住了整個手術區域。

“我之前教過你的，知道怎麽做嗎？”

溫宿赧然：“知道是知道，但是我沒做過。”

“還有點兒分寸，沒有冒進，讓開，我來。”

常規的做法就是縫線懸吊肝髒。

是的，是用線把肝髒縫在腹壁外側。

可以想象一下，窗簾遮住了陽光，伸手把窗簾撩起來固定住。

大概就是這麽一個意思。

不過，縫的并不是肝髒本身，是肝髒上的那一層包膜。

也就是是肝髒表面的腹膜反折。

上解剖課的時候，古秋允都給他們講過，溫宿也在動物身上試過，只是之前沒有實踐過。

古秋允親上場，三下五除二，就将肝髒吊了起來，術野十分清晰。

胃底、贲門、食管胃結合部全部暴露出來。

“懸吊的高度要适中，吊得太松，視野擋不住。吊得太緊，肝髒組織會被勒出一道溝，甚至導致包膜撕裂出血，所以千萬要小心。”

溫宿心說，千萬要小心，您還這麽快？

快得他都沒看清。

繼續手術。

古秋允先用腹腔鏡探查腹腔，确認無腸管損傷出血。

“溫宿，把胃管放置進去，排空胃部空氣和殘留物，然後再拿出來。”

“是，師父。”

操作胃管，他雖然是第一次在患者身上做，卻也已經練習過數百次了，十分熟練。

古秋允贊許，繼續手術，做切割标記，然後确認需要切割的部分。

患者的主要目的是為了減肥，所以切多少，也需要一個度。

太靠近幽門會損傷幽門功能，太遠則保留的胃太多，減重效果大打折扣。

接下來開始逐步分離，胃結腸韌帶；胃底，暴露暴露左膈肌腳，分離胃厚壁。

古秋允繼續用超聲刀從胃大彎中部開始，打開胃結腸韌帶的無序官區域。

肥胖患者的網膜脂肪厚，血管被脂肪包裹，看不清，所以即便是古秋允這個經驗老到的外科大夫，也得要慢，要穩。

接下來就是最關鍵的一步了，切割胃大彎。

溫宿需要再次輔助将胃管從嘴裏放進去，直至抵達幽門。

這跟胃管既是支撐物，保證切割後留下的胃腔大小一致，也是安全屏障，防止切割時誤傷對側胃壁。

古秋允從12毫米的戳卡進入腔鏡切割吻合器，依次激發吻合器，從從幽門方向胃底連續切割，每一次激發，他都保持着胃外側的對稱牽引。

其實手術流程，徒兒們都清楚，就是第一次給大體重患者做手術，确實是十分有必要進行現場觀摩學習的。

衆人都受益匪淺。

特別是于霜音。

從生理結構上來講，女性的腹部皮下脂肪厚度通常比男性更厚。

女性天生體脂率更高，而且女性的基因和雌激素水平，決定了身體更傾向于儲存脂肪。

較高的體脂率其實是一種進化優勢，是為支持生育、孕育生命而儲備的能量。

也正因為如此，女科更有可能出現肥胖的患者。

雖然目前還沒遇到過，時下大多數人都還在追求一個溫飽，整個城裏的胖子都不多，頂多是有部分人比較富态。

可如果是孕期的女性呢？

孕期的女性腹部脂肪層會生理性增厚，再加上只要不是喜歡搓磨兒媳的家庭，在女性懷孕期間，多少都會讓她們适當減輕日常工作量，甚至是吃些好的，補一補。

這也就導致絕大多數的女性患者在孕期都會長胖。

她現在幾乎是整個婦科産科的內容都要學，自然是包括了剖宮産，甚至是産後康複問題。

切除的尾部組織，大概占了80%的胃部容量，被裝入标本帶，順着臍部戳卡取出。

在場的人看着又是一陣本能地生理不适。

怎麽會有人的胃能這麽大呢？

在腹腔鏡內，看着還不算明顯，取出來之後，瞧着就有些吓人了。

他們都上過解剖課，對人體構造已經很了解了。

面前這位患者的胃，大概有正常人胃部的三四倍那麽大了。

古妍開着玩笑：“我感覺我弟又準備把胃組織留下，讓患者清醒之後自己看看。”

溫宿等人都沒忍住笑開了。

他們師父是真有這種愛好。

古秋允理直氣壯，“我這是為了讓患者更直觀地了解到自己的病竈情況，雖然可能有些惡心患者，那也是想告訴他們，要愛惜自己的身體。”

說得頭頭是道。

說話的同時，他已經換上了縫合針，從用倒刺線從胃底切緣開始，連續漿肌層縫合整個切割線。

切緣加固的目的是預防出血和漏。

胃壁的血供豐富，吻合釘線可能有微小出血點，縫合既是止血，也是加固。

切割線的上下端角，也要用半荷包縫合包埋。

“溫宿，來做收尾工作吧。”

很熟練。

檢查腹腔捏有無活性出血，降低腹部壓力，确認無誤之後，沖洗腹腔，排除二氧化碳，拔出戳卡。

“戳孔關閉的時候要注意，肥胖患者的戳孔疝發生的概率遠高于普通人，筋膜層必須縫合嚴密。”

“是，師父，我知道了。”

即便只是收尾工作，溫宿依舊完成得一絲不茍。

他學着師父的樣子，擡眸看了一眼牆上的時鐘。

“下午4點27分，手術結束。”

楊柳開始記錄，錢成也準備給患者做拔管前的準備。

當然了，他時刻牢記着師父說的話。

要等患者徹底清醒之後才能拔管。

“後續的事情就交給你們了，順便寫一份觀摩學習的心得，三天內交給我。”

“好的，師父/古大夫。”

大家異口同聲。

今天這場手術，不是他們見過最精彩的，也不是最緊急的，但是學到的內容卻十分重要。

也難怪師父/古大夫寧願免了患者的醫療費用，也要讓他們進來觀摩學習了。

古妍也開玩笑道：“我呢？要不要寫？”

古秋允無奈，“妍姐就別拿我打趣了，你在這裏盯着一點吧，別讓幾個小的弄出了亂子。”

“行行行，我知道了。”古妍又想起一個事兒，“之前不是說把北涼城的接生婆都帶來上上課嗎？什麽時候能安排？”

古秋允想了想，“本來也要準備辦公開課了，這回專門講孕産知識和破除封建迷信，到時候單獨留一天時間，妍姐給他們統一培訓一下吧。”

古妍也是這個意思。

上回古钰在的時候，雖然也講過一些，但是上次的公開課側重點在于女性生理構造，女性生理衛生健康。

這回要講就更仔細一些。

上回也只讓女子來聽了課，這回得要男女都來聽課。

特別是破除封建迷信這個部分。

最好是大家都學一學，避免以後再上當受騙。

古秋允在心裏大概算了一下時間：“妍姐這幾天先準備着吧，我派人去收雞蛋。”

這也是一種宣傳手法嘛。

大家都知道，他古秋允的醫院，一旦上公開課，就會給聽課的百姓發雞蛋。

那麽他開始收購雞蛋，也就代表着他又要辦公開課了。

這幾天也急不得。

上回主要是女性相關的知識，也是為了鍛煉于霜音，還有古钰看着，所以古秋允在那幾天就做了甩手掌櫃。

這回大概不行，特別是破除封建迷信這個部分。

百姓信他，自然更相信從他嘴裏親口說出去的內容，所以這次公開課，他也得上。

在此之前，總要把醫院現有的患者安頓好，需要手術的，也得安排上。

溫禦跟着古秋允一起出了手術室。

“公開課我來講？”

古秋允意外，有些想象不出時卿這樣的人在大庭廣衆之下給人講課的畫面。

【作者有話說】

周末愉快呀，先更6000，我這會兒得回農村老家去一趟，加更大概會在下午6點左右發出。

感謝大家的支持呀，愛你們。